Erst die Angst, dann den Schmerz besiegen

Training bei chronischen Rückenschmerzen

Eine Studie der Zürcher Höhenklinik Davos zeigt neben der Notwendigkeit eines gezielten Trainings auch die Grenzen des körperlichen Trainings auf, die mit der Angst der Patienten vor Schmerzen zusammenhängen.

Dass eine starke Rückenmuskulatur vor Rückenschmerzen schützen kann, ist nichts Neues. Doch was ist, wenn der Schmerz so stark ist, dass die Angst vor Bewegung jegliche Aktivität verhindert? Dann bekommt das Krafttraining eine völlig neue Bedeutung, wie eine schweizer Studie der Zürcher Höhenklinik Davos belegt.
Mit gemischten Gefühlen betritt Heinrich Pricek (Name geändert) die Klinik im Schweizer Kanton Graubünden. Wie der 50-jährige gelernte Maler sein Problem beschreiben würde? „Wie ein Messer im Rücken!“ Seit über vier Jahren hat er bereits in ganz alltäglichen Situationen starke Rückenschmerzen.

Der typische Leidensweg
Pricek hat eine wahre Ärzte-Odyssee hinter sich: Hausarzt, Orthopäden, Rheumatologen. Röntgenaufnahmen seiner Wirbelsäule besitzt er viele, nur eine pathologische Auffälligkeit konnte bei ihm nicht festgestellt werden. Damit fällt er in das Krankheitsbild des „unspezifischen chronischen Rückenschmerzes“ und gehört zu den fünf bis zehn Prozent der an Rückenschmerzen leidenden Personen, bei denen es durch eine wiederkehrende Problematik zu einer Chronifizierung des Rückenleidens kommt. An dessen Ende steht meist die Berufsunfähigkeit. So auch bei Heinrich Pricek, der seinen Beruf seit über einem Jahr nicht mehr ausüben kann.
Auf der Suche nach Therapiemaßnahmen ist er auf derart unterschiedliche Aussagen gestoßen, dass die Ungewissheit über seine Situation noch weiter gewachsen ist. Von Akupunktur über Massage bis hin zu Muskelaufbautraining finden sich zahlreiche Empfehlungen, die Linderung und Schmerzfreiheit versprechen. Sein Hausarzt brachte nach wiederholten Konsultationen wegen des immer gleichen Problems zuletzt immer weniger Verständnis für ihn auf.

Probanden der Studie
Heinrich Pricek ist einer von 20 Patienten, die in Davos freiwillig an einer klinischen Untersuchung zum Krankheitsbild „Chronischer Rückenschmerz“ teilnehmen. Die Teilnahmebedingungen sind komplex: chronische Rückenschmerzen seit mindestens einem Jahr oder länger, keine akuten Ursachen wie Nervenwurzelkompressionen, Wirbelkörperfrakturen oder eine Instabilität der Wirbelsegmente. Hinzu kommt eine auffällige psychosomatische Komponente, durch die sich die Teilneh- mer der Untersuchung vom „klassischen Rückenschmerzpatienten“ unterscheiden.
Etablierte Testverfahren zeigen, dass der empfundene Schmerz keine eindeutige Verbindung zu der eigentlichen physiologischen Warnfunktion besitzt. Dies äußert sich zunehmend in übermäßigen Schmerzreaktionen sowie einer Ausweitung des Schmerzes auf andere Körperregionen. Hinzu kommt eine angstbedingte Vermeidung jeglicher belastender Bewegung. Dadurch entsteht ein Teufelskreis, der eine allgemeine Dekonditionierung zur Folge hat. Dies verschlechtert neben der Kraft der Rückenmuskulatur auch die Koordination, die Beweglichkeit und die Ausdauerleistungsfähigkeit.

Woher kommt der Schmerz?
Doch wenn der Schmerz keinen körperlichen Ursprung hat, woher kommt er dann? Mittlerweile gibt es verschiedene Modelle zur Klärung dieser Frage. Alle haben jedoch eine Gemeinsamkeit: Psychosoziale Aspekte werden berücksichtigt. Demnach haben die familiäre und die berufliche Situation sowie der psychische Zustand der betroffenen Person maßgeblichen Anteil an der erstellten Diagnose.
Was die Davoser Studie genau untersuchen will, basiert auf der praktischen Erfahrung der betreuenden Therapeuten der Klinik: Das Aktivitätsniveau der Patienten ist derart niedrig, dass durch ein körperliches Training keinerlei trainingswirksame Reize gesetzt werden können. Dies bleibt jedoch zunächst eine Vermutung. Aus therapeutischer Sicht ist jedoch genau dieser Aspekt interessant, da das langfristige Ziel der Reha die Wiedereingliederung ins Berufsleben ist.

Die Methode
Als Studienteilnehmer durchlaufen die zwölf Frauen und acht Männer ein interdisziplinäres Therapieprogramm, bestehend aus Bewegungstherapie, Wassertherapie, Kraft- und Ausdauertraining. Hinzu kommt eine intensive psychologische Betreuung zur Bewältigung von Schmerzen und belastenden Situationen. Im Ergonomietraining erarbeiten Patient und Ergotherapeut zudem ein Arbeitsplatzprofil. Hierbei wird die körperliche Beanspruchung im Beruf analysiert, um Situationen anschließend gezielt zu trainieren.
Zu Beginn und am Ende der Reha unterziehen sich die Teilnehmer einer isometrischen Maximalkraftanalyse der Rumpfmuskulatur. Des Weiteren wird die momentane Schmerzintensität erfragt (VAS-Skala). Zusätzlich wird über Fragebögen ermittelt, wie sehr sich die Patienten durch ihren Schmerz in Alltag, Beruf und Freizeit eingeschränkt fühlen (Oswestry-Fragebogen) und wie ausgeprägt die Angst ist, dass Bewegung den Schmerz verstärken könnte (FABQ-Fragebogen).

Angst vor Schmerzen verhindert ein effektives Training
Die Vermutung der Therapeuten, dass das Aktivitätsniveau der Patienten so niedrig ist, dass die Trainingsanreize keine Wirkung zeigen, bestätigt sich bereits im ersten Testdurchlauf. Die ermittelten Kraftwerte der Bauch- und Rückenmuskulatur liegen ein Vielfaches unter den wissenschaftlich ermittelten Referenzwerten rückengesunder Testpersonen. Sogar Vergleichswerte mit Rückenschmerzpatienten werden deutlich unterschritten. Das Ergebnis ist nicht überraschend, in diesem Ausmaß jedoch erschreckend: Mit einer durch-schnittlichen Maximalkraft von 95 Newton liegt die Beanspruchung der Rückenmuskulatur sogar unterhalb derjenigen von Alltagsaktivitäten, wie beispielsweise dem Zubinden der Schuhe, Treppensteigen oder Bücken.
Der Grund: Die Befürchtung, der Schmerz könne sich durch die Belastung verstärken, beeinträchtigt den Krafteinsatz der Patienten mehr als die eigentliche körperliche Beeinträchtigung selbst. Für die Inhalte der Rehabilitation hat das entscheidende Konsequenzen: Bevor die Angst vor einer schmerzverstärkenden Wirkung der Bewegung nicht vermindert ist, können auf funktioneller Ebene auch keine Erfolge erzielt werden.

Angst abbauen
Mit dieser Strategie beginnt ein von erfahrenen Fachleuten aus Medizin, Psychologie sowie Sport- und Physiotherapie zusammengestelltes Therapieprogramm. Mitglied dieses Teams ist Carmen Strub. Die Sport- und Bewegungswissenschaftlerin kennt das Problem und erarbeitet zusammen mit den Patienten Lösungsstrategien. Dabei hat sie vor allem eine motivierende und aufklärende Funktion. Oft kommen die Patienten mit einer zu hohen Erwartungshaltung. Doch der Schmerz, der sich über Jahre festgesetzt hat, lässt sich auch in drei Wochen intensiver Therapie nicht besiegen.
In ihren Therapien geht Carmen Strub mit den Patienten selten an Hanteln oder Fitnessgeräte, zumindest am Anfang noch nicht. „Die ersten Trainingsreize setzen wir bewusst unterschwellig“, sagt Strub. „Der Patient muss lernen, dass Bewegung nicht gleich Schmerz bedeutet. Ich versuche in erster Linie, die Angst vor dem Schmerz zu nehmen sowie Spaß und Bewegungsfreude zu vermitteln.“ Ein schwieriger Prozess, der anfangs oft aussichtslos erscheint. Denn: „Jede Bewegung, jeder Gedanke wird vom Schmerz dominiert.“ Neben der Bewegung spielt das Vermitteln verschiedener Entspannungsmethoden eine wichtige Rolle. Nicht selten gelingt es, dass Patienten durch das Training für einen kurzen Moment den schmerzbezogenen Gedankenkreis durchbrechen.

Ergebnisse
Die Erfolge dieser Bemühungen präsentieren sich im zweiten Testdurchlauf nach drei Wochen. Die gemessenen Werte zeigen eine Verbesserung in allen Bereichen. In Zahlen bedeutet das: Die Kraftwerte sind im Schnitt um 20 Prozent gesteigert, die Schmerzintensität um zehn Prozent gesunken. Auch die Auswertung der Fragebögen zeigt: Die durch den Schmerz empfundene Beeinträchtigung ist niedriger. Entscheidend ist, dass diese Faktoren miteinander in Verbindung stehen.
Die statistische Auswertung der Messergebnisse zeigt eine sehr signifikante Korrelation zwischen der geringeren Schmerzintensität und der Reduzierung der angstbedingten Vermeidung von Bewegung. Identische Resultate ergibt der Vergleich von Schmerzintensität und Beeinträchtigungsempfinden. Ein direkter Zusammenhang dieser Faktoren mit der Verbesserung der Maximalkraft liegt nahe, konnte aber wegen der geringen Fallzahl statistisch nicht eindeutig belegt werden.

FAZIT
Konzepte, die allein durch Kräftigung der Rumpfmuskulatur Schmerzfreiheit versprechen, sind in einem weit fortgeschrittenen Stadium der chronischen Rückenschmerzen chancenlos. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass es durchaus möglich ist, in einer kurzen intensiven Therapiephase messbare Erfolge zu erzielen. Das Ziel des körperlichen Trainings ist hierbei der Abbau von Bewegungsängsten und eine Verbesserung von Koordination und Bewegungsgefühl. Dies kann nur durch die Betreuung geschulter Therapeuten und die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Medizin, Psychologie sowie Sportund Physiotherapie erreicht werden.
Die Verbesserungen im Bereich der Maximalkraft müssen im Kontext des gesamten Therapieerfolgs betrachtet werden. Sie dienen nicht als objektives Messergebnis der tatsächlichen Rumpfkraft. Trotz der guten Resultate bleiben einige Fragen offen. Zum Beispiel die Frage, ob die Therapieerfolge langfristig erhalten werden können. Oder ob das Ziel der beruflichen Wiedereingliederung erreicht werden kann. Hier werden weitere Untersuchungen folgen.
Heinrich Pricek nimmt aus seinem dreiwöchigen Aufenthalt in Davos vor allem eine Erkenntnis mit: Für eine Verbesserung seiner Situation muss er selbst aktiv werden. In der Nähe seiner Wohnung hat er mit Hilfe seiner Therapeutin ein Gesundheitszentrum gefunden, das ein Fitness- und Krafttraining auf gesundheitlicher Basis intensiv betreut. Vollständig wird er den Schmerz wahrscheinlich nicht loswerden. Doch er wird sein Leben nicht mehr dominieren.

Silvio Catuogno